36歲的陳先生（化名）中等偏胖體型,，喜歡熬夜，不抽煙,，也不喝酒,，卻是個10多年的老高血壓了。
吃高血壓藥治療,，但是血壓一直控制得一般,，好在沒有其他不舒服。
“我以為高血壓嘛,，減減肥,、吃吃藥就可以。但是醫(yī)生懷疑我的高血壓有問題……”
他的高血壓之所以引起醫(yī)生關(guān)注,，要從他3年前一次住院經(jīng)歷開始說起,。
3年前陳先生因為“腎結(jié)石”住院，期間發(fā)現(xiàn)低鉀血癥,，腹部CT也發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)”,。
“高血壓+低鉀血癥+腎上腺占位”，醫(yī)生告訴陳先生,，這些信息結(jié)合起來,，考慮“原發(fā)性醛固酮增多癥（以下簡稱‘原醛’）”可能,，建議他進一步檢查，診斷明確后手術(shù)治療,。
一聽要做手術(shù),，陳先生猶豫了，決定先出院,，過段時間再檢查,。
高血壓太常見了
我國18歲以上成年人高血壓患病率為27.9%①
絕大部分高血壓是原發(fā)性的，病因不明
需要終身服用降壓藥
但是也要注意有一些是繼發(fā)性高血壓
是由其他器官或系統(tǒng)的疾病所導致的高血壓
病因明確,，需要治療高血壓背后的疾病
原醛,，就是其中一種
在美國，繼發(fā)性高血壓
大約占高血壓患者15%左右
尤其在40歲以下的成年人中
繼發(fā)性高血壓比例更高,，約占30%②
如果高血壓合并以下一項或多項情況
則需要積極進行原醛篩查③
持續(xù)性血壓>160/100mmHg,、難治性高血壓*
早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史
*聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑,，血壓仍>140/90mmHg,，或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓才能達到140/90mmHg,。
3年來,，陳先生不規(guī)律口服補鉀藥物，雖然血壓可以控制在140/90mmHg以下,，但是血鉀始終偏低，無法維持在正常范圍,，于是下定決心再一次住院檢查,。
腎上腺是位于腎臟上方的內(nèi)分泌腺體，醛固酮為腎上腺皮質(zhì)分泌的激素之一,。
內(nèi)分泌激素異常相關(guān)疾病的診斷往往遵循：篩查試驗（初步懷疑激素升高或降低）→確證試驗（定性診斷,，確實存在激素升高或降低）→分型診斷（或定位診斷，明確激素分泌異常發(fā)生在激素調(diào)節(jié)過程的什么環(huán)節(jié)）,。
因此內(nèi)分泌科鄭芬萍主任醫(yī)師安排了一系列內(nèi)分泌激素篩查及確證試驗,，最終確定陳先生腎上腺產(chǎn)生了過多的“醛固酮”激素，導致他長期的高血壓和低鉀血癥,，到此,，陳先生被明確診斷“原醛”。
“醛固酮增多癥”,，顧名思義,，是一組因醛固酮分泌過多導致的疾病，主要表現(xiàn)為高血壓,、低血鉀,；“原發(fā)”提示病因來源于腎上腺本身,，占所有高血壓的5-10%，在難治性高血壓中占20%左右,。
因此,，需要進一步做腎上腺增強CT進行分型判斷（腺瘤或增生），同時排除腎上腺皮質(zhì)腺癌（一般為單側(cè),，直徑＞4cm）,。
陳先生在3年前住院期間曾做過一次腎上腺CT，當時提示“左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)”,，這次住院復(fù)查腎上腺卻發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎上腺都存在腺瘤樣結(jié)節(jié),，左側(cè)腺瘤個頭大，時間長,，但右側(cè)同樣有兩枚結(jié)節(jié),。
到底哪一邊是“罪魁禍首”呢？這讓人有些摸不著頭腦了,。
對陳先生來說,，似乎3年前就出現(xiàn)的左側(cè)腺瘤更具備“兇手”的特征，但是,，就像電視劇里的劇情一樣,，一出場就滿臉寫著“我是壞人”的，并不一定是真正的兇手,，幕后大BOSS有時會很好地掩藏自己的身份,。
還有沒有更準確，更進一步的檢查來進行分型診斷呢,？
雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）是采用介入手段,，進入雙側(cè)腎上腺靜脈分別采血測醛固酮，來比較雙側(cè)腎上腺是否存在優(yōu)勢分泌,，同時采下腔靜脈血來明確穿刺是否成功,。
AVS是目前公認的原醛分型診斷的“金標準”，靈敏度和特異度均可達到95%以上,，明顯優(yōu)于腎上腺CT,，但AVS是有創(chuàng)操作，價格比較昂貴,，且存在穿刺失敗可能,。
年齡小于35歲,，腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤，對側(cè)腎上腺正常,；
腎上腺手術(shù)高風險患者（不手術(shù)）,；
已證實為家族性醛固酮增多癥Ⅰ型或家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。③
而陳先生原醛診斷明確,，存在雙側(cè)腎上腺病變（腺瘤）,，存在AVS適應(yīng)證。
于是請介入科陳仁彪主治醫(yī)師為陳先生進行了AVS檢查,，操作過程順利,，穿刺成功，經(jīng)過分析,，校正后醛固酮右側(cè)是左側(cè)的33.6倍,，果然找出了“真兇”，是在右邊,！
經(jīng)過一系列抽絲剝繭的檢查,，終于確定了“兇手”的位置（右側(cè)腎上腺），陳先生隨即轉(zhuǎn)到泌尿外科陳藝成副主任醫(yī)師的醫(yī)療組繼續(xù)治療,。
根據(jù)“中國原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識③”,，陳藝成副主任醫(yī)師綜合考慮陳先生情況后，進行了腹腔鏡下右側(cè)腎上腺切除術(shù),。
手術(shù)過程順利,，術(shù)后第2天和第4天，在未進行補鉀治療的情況下,，復(fù)查血鉀已恢復(fù)正常,！
術(shù)后第2天復(fù)查醛固酮為4.39（參考范圍3.0-23.6）ng/dL，也較術(shù)前（24.1ng/dL）明顯下降,。
陳先生出院后在未服用降壓藥物的情況下,，自測血壓波動在110-120/70-90mmHg，出院后2周,，陳先生再次回到內(nèi)分泌科鄭芬萍主任醫(yī)師診室，門診測血壓126/89mmH,，復(fù)查血鉀4.06mmol/L,，醛固酮5.52ng/dl，腎素13.03μIU/mL,，不僅醛固酮在正常范圍,，術(shù)前被抑制的腎素也恢復(fù)到正常范圍。
今年9月（術(shù)后10個月）,，陳先生再次來門診復(fù)查,，血鉀、血壓,、醛固酮,、腎素均在正常范圍,，左側(cè)腎上腺影像學與去年相比沒有明顯變化。
至此,，陳先生的診斷和治療暫時畫上了圓滿的句號,，回去之后監(jiān)測血壓，定期復(fù)查血鉀,，每年復(fù)查觀察左側(cè)腎上腺腺瘤情況,。
高血壓作為一種常見慢性病，絕大部分為原發(fā)性高血壓,，但要注意識別繼發(fā)性高血壓的可疑信號,，比如多藥聯(lián)合血壓控制不佳、慢性腎臟疾病,、體重進行性增加,、高血壓同時合并低鉀血癥等。如果有可疑的高血壓,，要及時來醫(yī)院就診篩查,，找出背后隱藏的兇手
