1 基礎(chǔ)研究
周圍靜脈穿刺因病人年齡、疾病,、治療不同,，其穿刺部位的選擇也各不相同，3歲以下的小兒常采用頭皮正中,、額淺,、顳淺等靜脈，3歲以上的小兒及成人常采用四肢遠(yuǎn)端淺表靜脈,，在非特殊情況下,，以上肢遠(yuǎn)端的淺靜脈為主要穿刺部位。有資料提示,，臨床采用下肢靜脈穿刺時,，靜脈血栓性栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,，并有日益增高的趨勢,，故成人尤以長期臥床病人、心血管疾病病人,、老年人等,，原則上不采用或避免使用下肢靜脈。由于個體靜脈條件受多種因素的影響,，臨床差異較大,，因此護(hù)理人員必須了解各類血管的特點(diǎn),，靈活掌握穿刺技巧，提高VP的成功率,。
1.1 生理性血管特點(diǎn)及對策
1.1.1 老年病人 隨著年齡的增長,，人體各組織器官機(jī)能逐漸減退，大多數(shù)病人都有不同程度的動脈硬化,，因而血管壁增厚、管腔狹窄,、血管彈性差,、脆性增大，皮膚組織松弛,。對此類病人進(jìn)行VP時,，應(yīng)特別注意繃緊皮膚，選擇手背較直的靜脈,，穿刺時進(jìn)針力度要稍小一些,。
1.1.2 消瘦病人 此類病人皮下脂肪少，血管位置淺,，暴露充分,，但血管管壁脆，易滑動,，且皮膚松弛,，握拳后指掌關(guān)節(jié)明顯高于手背肌層組織，對VP的進(jìn)針角度有一定影響,。因此穿刺時要采用握指法,，并從血管的側(cè)面進(jìn)針，進(jìn)針角度和力度不宜過大,，回血后繼續(xù)平行進(jìn)針1 mm為宜,，以防刺破血管。
1.1.3 肥胖病人 由于病人皮下脂肪豐滿,，血管通常不隆出皮膚,，但血管較固定，故穿刺時操作者要以示指和中指探明靜脈走行方向和深淺度,，然后從血管上方進(jìn)針,，沿前方探索血管，其進(jìn)針角度和力度要稍大些,，但進(jìn)針角度一般不超過40度,。
1.1.4 小兒 小兒頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分布，細(xì)小,，固定,，暴露明顯,，但穿刺時，往往哭鬧不止,、多汗,、面紅，因此操作前必須將頭發(fā)剃凈,，并繃緊頭部皮膚,，回血后不易繼續(xù)淺行，應(yīng)立即固定,，否則易刺破血管,。穿刺時應(yīng)注意頭皮靜脈和動脈的鑒別。
1.2 病理性血管特點(diǎn)及對策
1.2.1 化療病人 化學(xué)藥物在殺死癌細(xì)胞的同時,，對局部靜脈也有較強(qiáng)的刺激作用,，長期使用可導(dǎo)致靜脈硬化、萎縮,，造成手背靜脈網(wǎng)的破壞,。因此，靜脈給藥時原則上選擇彈性好且較粗的血管,，先遠(yuǎn)端后近端,，盡可能保護(hù)血管，避免選擇關(guān)節(jié),、神經(jīng)和韌帶處的血管,，否則一旦發(fā)生滲漏后果嚴(yán)重。如果病人血管條件極差,，應(yīng)采用指間靜脈交替使用的方法,，這樣不僅避免了主要靜脈的破壞，也有利于靜脈的恢復(fù),，但由于指間神經(jīng)豐富,，皮下脂肪少，穿刺時痛覺敏感,，故應(yīng)做好病人的心理疏導(dǎo),。
1.2.2 水腫病人 由于疾病的影響，組織間隙積聚過多的液體,，致使表淺靜脈不易看到或觸及,。對于此類病人的血管，可用兩條止血帶捆扎病人肢體,，上下相距15cm,，肢體遠(yuǎn)端一條最好選較寬的止血帶，捆扎在病人的肘部、腕部或踝部,，1 min后松開下面一條,，這時即可看到靜脈。
1.2.3 創(chuàng)傷,、失血性休克病人 休克時循環(huán)血量急劇減少,，外周血管萎陷、扁平,、彈性差,，呈條索狀，淺靜脈消失,。此時要迅速糾正休克,，必須選擇較大的靜脈穿刺，如需多條靜脈通道時,，可對周圍淺靜脈采用熱敷法(55℃～65℃),，使局部組織溫度增高,，血管擴(kuò)張,，恢復(fù)彈性，有利于VP成功,。
1.2.4 慢性肝,、腎功能衰竭病人 此類病人血管脆性大，凝血機(jī)能差,，并有不同程度的水腫,。VP時應(yīng)避免使用肢體內(nèi)側(cè)血管，因內(nèi)側(cè)皮膚薄,，血管表淺,，容易刺破或致液體外滲。
1.2.5 癱瘓病人 宜選擇患側(cè)肢體血管,，因其肢體固定易于穿刺,，保留時間長，不影響健肢活動,，還可以促進(jìn)肢體的血液循環(huán),。
2 術(shù)者心理狀態(tài)研究
VP的成功率除與操作者嫻熟的技術(shù)有關(guān)外，其穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)也是提高VP成功率的關(guān)鍵,。近年來越來越多的研究資料證明,，護(hù)理人員不良的心理狀態(tài)是導(dǎo)致VP失敗的主要原因之一，一切增加護(hù)士心理壓力的刺激都會影響VP的成功率,，情緒的變化可直接影響護(hù)士的注意力,、意識狀態(tài)、定勢狀態(tài)及思維狀態(tài),，導(dǎo)致中樞協(xié)調(diào)偏差,，出現(xiàn)判斷,、感覺失誤。社會因素的影響如家庭,、周圍人際關(guān)系,、運(yùn)動量、疲勞程度等等與護(hù)理人員VP的成功率也是密切相關(guān),。雖然護(hù)理人員存在情緒自控,、自我調(diào)節(jié)及自身生物節(jié)律調(diào)節(jié)，但還有不同程度的副效應(yīng),。有關(guān)資料表明干擾因素越大,、與自己的切身利益越密切，其VP成功率呈下降的趨勢越顯著,。因此護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì),，不受外界因素的干擾，工作中保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài),，規(guī)范自己的護(hù)理行為,，以保證VP的成功率。
3 VP技術(shù)的研究進(jìn)展
3.1 血管準(zhǔn)備 穿刺前握拳是輸液的常規(guī)方法,，多年來一直廣泛地應(yīng)用于臨床各類病人,。但目前研究資料認(rèn)為，VP時采用背隆掌空杯狀手和握指法更符合人體的生理學(xué)特點(diǎn),，此法利用術(shù)者左手握住病人穿刺手的手指,，使病人手背皮膚上下左右四個方向被動牽拉繃緊，形成前臂和手背,、手背和手指兩個彎曲,，這樣既克服了病人握拳時指掌關(guān)節(jié)高于手背皮膚妨礙穿刺進(jìn)針角度的缺點(diǎn)，又有使血管充盈,、顯露,、固定之優(yōu)點(diǎn)，更易于穿刺成功,。
選擇適宜的血管進(jìn)行穿刺是保證穿刺成功的重要因素之一,，由于疾病因素影響及個體血管的差異，對血管條件較差的病人可將手背均勻涂擦1%的硝酸甘油后,，再用濕熱小毛巾置于擬輸液部位約 3 min,，這時表淺小靜脈均可迅速充盈。該法是利用硝酸甘油的滲透作用,，使小靜脈有效擴(kuò)張,，血管直徑及充盈度也相應(yīng)增加。
3.2 穿刺方法 皮膚痛覺神經(jīng)纖維大多數(shù)分布于表皮，其痛覺感受器呈點(diǎn)狀分布,，在手背有觸點(diǎn)25個,，痛點(diǎn)100個～200個，所以VP時病人對疼痛非常敏感,。近年有人將手背以橈側(cè)至尺側(cè)三條靜脈依次分為A,、B、C靜脈組,，對其穿刺部位的疼痛進(jìn)行比較,，三組全部采用針頭在靜脈正上方斜行快速穿刺法，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,，三組差異有顯著性,。靠近尺側(cè)的C靜脈組穿刺時疼痛最輕,，而靠近橈側(cè)的A靜脈組穿刺時疼痛最明顯,，這可能與神經(jīng)分布、皮膚松弛及張力大小有關(guān),。對于VP角度,，陳翠華近期通過對438例病人VP的觀察，認(rèn)為VP時增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度(約60度)可減輕進(jìn)針引起的疼痛或達(dá)到無痛注射,，這與注射時皮膚所承受的壓力,、皮膚血管神經(jīng)分布及皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān),。減輕進(jìn)針疼痛的方法還可以利用針尖刃面的銳度,，穿刺時斜面略向左，減少針尖對組織的切割和撕拉,，以達(dá)到減輕疼痛和減少組織損傷的目的,。對于長期輸液、血管條件差,、穿刺困難的病人,，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺法,，其優(yōu)點(diǎn)是回血好,，滴數(shù)不受限制，不影響血流,，可以彌補(bǔ)指掌關(guān)節(jié)向心穿刺不易固定的缺點(diǎn),，采用此法時必須選用手足背血管，而不應(yīng)選擇手指,、足趾向上回血的小靜脈,，因此處無交通支，逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗,。
3.3 固定方法 VP時的固定方法是整個輸液過程中的一個重要環(huán)節(jié),，固定不當(dāng)可引起針頭滾動、滑脫,、針尖刺痛等,，其失敗的主要原因?yàn)檎迟N膠布的手法不當(dāng)、膠布排列不規(guī)則及膠布的長,、寬度不合理,。根據(jù)力學(xué)、美學(xué)原理采用一側(cè)滾動法較為規(guī)范,，即先粘貼一側(cè)皮膚,，拉緊膠布至對側(cè)皮膚，這樣可使膠布處于緊張狀態(tài),，保證不松動,，其膠布的長寬分別為7.0cm～9.0cm、0.8cm～1.0cm為宜,，三條膠布均應(yīng)平行排列與針尖垂直,，間距0.8cm～1.2cm，對于消瘦病人效果更佳,。妥善固定可防止針頭刺穿靜脈,，還可阻止微生物被松動的針尖帶進(jìn)組織。
3.4 拔針方法 拔針時壓迫穿刺處的手法不正確或壓迫時間過短是造成皮下淤血的主要原因之一,，皮下淤血后靜脈顯露不良,，出血量大時血腫機(jī)化壓迫血管，致使血管易與周圍組織粘連,，使該血管無法繼續(xù)使用,。因此正確拔針是保護(hù)遠(yuǎn)端周圍靜脈的重要措施之一。近年許多同仁從不同方面對拔針方法進(jìn)行過研究,。任莉莉提出：拔針時應(yīng)先將手指腹順靜脈走行平壓在覆蓋穿刺部位的小敷料上,，壓迫范圍以皮膚和血管壁兩個穿刺點(diǎn)為中心，而且要大于兩個穿刺點(diǎn),，針尖拔出后立即按壓穿刺部位2min～5min,，一般不致皮下淤血。在按壓穿刺部位的同時拔出針尖則會引起局部疼痛或造成血管壁損傷,。拔針時由于持針柄的方法不同,，可引起不同的血管的損傷、疼痛反應(yīng)及血管周圍淤血等,。目前認(rèn)為以拇指與示指持針柄的上下面拔針法(簡稱上下法)明顯優(yōu)于拇指與示指持針柄的前后緣拔針法,，二者差異有顯著性,，上下法在拔針時針柄固定，并施以相同的壓力,，可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行,，明顯減輕針刃對血管造成的機(jī)械性切割損傷。
呼吸內(nèi)科 摘自 中華康網(wǎng)
